HYPERHIDROSE oder übermäßiges Schwitzen

 

 
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hyperhidrose

 

Transthorakale Sympathektomie für

Hyperhidrose

und

Angst vor dem Erröten, Eritrofobie, Ereutofobie

 
 

WAS IST HYPERHIDROSE?

 

Schwitzen ist ein normaler physiologischer. Bei einigen Menschen (etwas weniger als 1% der Gesamtbevölkerung) ist diese Steuerung ohne erkennbare Grundkrankheit gestört und das System arbeitet auf zu hohem Niveau. Sie leiden unter idiopathischer Hyperhidrose (= übermäßiges Schwitzen), die meist schon in früher Kindheit beginnt, Die Hyperhidrose beschränkt sich zumeist auf einzelne oder mehrere Körperregionen (Hände, Füße, Gesicht, Achselhöhlen, Rumpf). Ausgelöst wird die Hyperhidrose nicht nur durch erhöhte Außentemperaturen aber auch durch emotionelle Reize. Es bildet sich ein Teufelskreis mit Schwitzen, Angst, vermehrtes Schwitzen. Diesen Kreis zu durchbrechen ist nicht möglich und wird vom Patienten als extrem störend empfunden. Scheinbare psychische Instabilität ist in der Regel nicht Auslöser, sondern Folge extremer Schweißbildung Im Extremfall sind die Hände nass, kalt und abtropfend, die Füße durchweichen Socken und Schuhe und der Achsel- und Rumpfschweiß durchtränkt die Kleidung.
Die Probleme unter Hyperhidrose leidender Menschen liegen im sozialen und arbeitsmedizinischen Bereich und sind für Nichtbetroffene (leider auch für viele Ärzte) schwer nachvollziehbar. Wer ständig nasse Hände hat, meidet aufgrund des oft unausweichlichen Händedrucks den Kontakt mit (fremden) Menschen. Außerdem behindern nasse und nicht selten abtropfende Hände beim Umgang mit Werkzeugen, Papier, Metallen oder Schreibgeräten.

SYMPTOME DER HYPERHIDROSE

Palmare Hyperhidrose

Übermäßiger Handschweiß ist die weitaus unangenehmste und folgenreichste Form der Hyperhidrose. Die Hände sind im täglichen Leben, sowohl im sozialen als auch im beruflichen Bereich, für wichtige Funktionen zuständig und dabei ausgesetzter als andere Körperteile. Viele Personen mit diesem Leiden sind in ihrer Berufswahl eingeschränkt, haben Schwierigkeiten bei der Handhabung feuchtigkeitsempfindlicher Materialien (wie Papier, u. ä.) und scheuen sich, beim Gruß die Hand zu geben. Manche Patienten vermeiden sogar vollends persönlichen Kontakt mit anderen Menschen. Die überhöhte Schweißabsonderung variiert von Patient zu Patient und, beim gleichen Patienten, von Mal zu Mal. Sie kann von unangenehmer Feuchtigkeit bis zum Abtropfen der Hände reichen. Bei den meisten Patienten werden die Hände bei Schweißattacken nicht nur nass, sondern auch kühl, im Extremfall mit weiß-bläulicher Verfärbung.

Axilläre Hyperhidrose

Auch diese Form der Hyperhidrose, oft kombiniert mit Handschweiß, kann sich bei Bildung großer nasser Flecken in der Kleidung oder sogar ringförmiger Salzablagerungen sehr unangenehm bemerkbar machen.

Plantare Hyperhidrose

Fußschweiß ist sehr häufig, bei den allermeisten Personen jedoch tritt dieses Phänomen bei Verwendung gut belüfteten Schuhwerks nur mäßig in Erscheinung. Als Hyperhidrose sollte man daher nur diejenigen Formen bezeichnen, wo der Schweiß auch ohne Fußbekleidung stark ausgeprägt ist oder die Schuhe binnen kurzer Zeit durch die Schweißmenge durchnässt oder gar zerstört werden.

Gesichts Hyperhidrose

Einige Patienten klagen über übermäßiger Schweißproduktion im Gesicht, vor allem an der Stirn, was viele Patienten als peinlich empfinden Diese ist eine sehr lästige Form der Hyperhidrose, da das Gesicht meistens nicht verssteckbar ist und meistens nur die Furcht möglicher Ausweg ist. Diese Form ist häufig mit Erythrophobie vergesellschaftet

Andere Lokalisationen

Weniger häufig, als die bisher aufgezählten Erscheinungsbilder der Hyperhidrose, ist eine isolierte Hyperhidrose des Rumpfs oder der Oberschenkel..

BEHANDLUNG DER HYPERHIDROSE

Mehrere sind die Behandlungsmöglichkeiten der Hyperhidrose. Alle Methoden sollen exakt abgewogen werden und Vor und Nachteile sollen bekannt sein.

ANTITRANSPIRANTIEN (lokale Schweißhemmer)

Ist die einfachste aller Methoden Die wirksamste Substanz ist Aluminiumchlorid welche in verschiedenen Präparaten enthalten ist (Hydrostpo, Obadan) u.s.w. Es gibt verschiedene Konzentrationen. Die 20% ist die gebräuchlichste kann aber zu Hautirritationen führen. Das Prinzip ist die Gerbung der Haut und damit Verschluss der Poren

BOTULINUS TOXIN INJECTION

Das Toxin des Bacteriums Chlostridium botulinum, ist ein starkes Nervengift und verhindert die Übertragung der Impulse von der Nervenendigung auf das Erfolgsorgan (in unserem falle die Schweißdrüse) und verhindert auf dieser Weise di Schweißbildung. Es ist das ideale mittel für die Behandlung der axilläre Form der Hyperhidrose, weil leicht zu applizieren, relativ schmerzfrei applizierbar und mit einer Wirkungsdauer von 6-11 Monaten ist zu rechnen. Es ist ungeeignet für die Hände da sehr schmerzhaft in der Applikation und eine Wirkung ist in nur 60% der Fälle nachweisbar mit eine Wirkungsdauer von nur 3 Monate. In gewisse Zentren wird das Toxin in Allgemeinnarkose appliziert, was aber keine zufriedenstellende dauerhaften Behandlung der Hyperhidrose ist. Bei der Behandlung der Achselhöhlen sind 100 Einheiten von Toxin (Allergan) nötig welches in Verdünnung mittels einer Insulinnadel nach art einer Tätowierung an den Achselhöhlen appliziert wird.

5-10% der Bevölkerung spricht auf das Toxin allerdings für nur kurze zeit an 1-2 Monate (non-responders)

Mögliche Nebenwirkungen sind eine Muskelschwäche die aber bei Applikation in den Achselhöhlen wegen der Größe der Muskeln kaum ins Gewicht fällt.

Kontraindikationen sind eine bekannte Allergie auf Botulinustoxin oder Behandlung mit Aminogykoside (ein Antibiotikum)

Nachteile sind u. a. die hohen Kosten der Substanz.

Diese Methode ist vor allem für den Achselhöhlenschweiß die ideale. Bei dieser Form der Hyperhidrose geht man immer mehr von operativen Verfahren ab. Eine Sympathektomie zur "Trockenlegung" der Achselhöhlen erfordert einen viel größeren Eingriff am Nerven als bei Hand- oder Gesichtsschweiß, was natürlich ein deutlich größeres Risiko einer schwerwiegenden kompensatorischen Hyperhidrose hat

IONTOPHORESE

Bei der Ionoforese werden die betroffenen Körperteile (Hände, Füße) in ein Salzbad getaucht, an das über Elektroden ein schwacher Gleichstrom zugeführt wird. Die Ionoforese kann auch für die axilläre Hyperhidrose benützt werden. Dabei wird statt das Wasserbad eine schwämme gebraucht, die man unter den Axeln oder auch im Gesicht applizieren kann. Die Ergebnisse sind unterschiedlich: manche Patienten mit geringer bis mäßiger Hyperhidrose erzielen zufriedenstellende Ergebnisse, andere haben damit weniger Erfolg und halten die Methode für zu zeit- und kostenaufwendig. Die Benützung des Gerätes führt mit der Zeit zu einem Nachlassen der Wirkung sodass immer stärkere Stromintensitäten und Dauer der Behandlung benützt werden. Langzeitpatienten benützen das gerät täglich für wenige Stunden relativer Trockenheit.

MEDIKAMENTE

Anticholinergische Medikamente wie Atropin haben die Fähigkeit das Schwitzen zu unterbinden. Sie finden in der Therapie aber nur selten Verwendung wegen den beträchtlichen Nebenwirkungen wie Akkomodationsstörungen am Auge, Trockener Mund und Sedation. Schwerwiegendes kompensatorisches Schwitzten als Folge einer Sympathektomie kann eventuell mit titriebaren Dosen von Atropinsulfat behandelt werden wobei eine Balance gefunden werden muss zwischen Wirkung und Nebenwirkungen.

ENDSKOPISCHE SYMPATHEKTOMIE

Die Sympathektomie ist eine der ältesten (80 Jahre) und früher am meisten durchgeführten Gefäßoperationen. Dabei wurde durch große Hautschnitt und sehr invasive Operation die verantwortlichen ganglia aufgesucht und zerstört. Seit 10 Jahren ist die endoskopische Technik bekannt die den Eingriff wesentlich vereinfacht hat und somit auch an Sicherheit gewonnen. Weiter hat sich die Sympathektomie in den letzen Jahren speziell für die Errötung und die übermäßige Schweißproduktion weiter verfeinert. Es wird derzeit keine Gangliektomie durchgeführt sonder der sympathische Nerv wird an einer Stelle durchtrennt. Die Höhe diese Stelle hängt von der grundlegenden Pathologie ab. Das Ziel ist einen kleinst möglichen Eingriff durchzuführen mit dem größtmöglichen Erfolg, um die Komplikationen und Nebenwirkung soweit möglich zu reduzieren. Dadurch wird auch die Aggressivität des Eingriffes vermindert, was eine schnellere Erholungszeit mit sich bringt.

Durch einen kleine Schnitt in der Achselhöhle wird vorerst eine Nadel eingeführt wobei die Spitze dieser Nadel im Pleuralspalt zu liegen kommt. Es wird dann 1 L Co2 Gas insuffliert und ein Pneumothorax verursacht. Dadurch wird der Zugang zum sympathischen Nervenstrang ermöglicht und dieser wird mit einer Elektroprobe bei sehr niedriger Stromspannung durchtrennt oder mit einer Clip versorgt. Das Gas wird dann aspiriert, die Lunge entfaltet sich wider. Die Geräte werden entfernt und ein ähnliches Vorgehen wird dann auf der anderen Seite durchgeführt. Operationszeit beträgt circa 40 Minuten für beide Seiten. Der Eingriff wird in Allgemeinnarkose durchgeführt ohne Intubation (Maskenbeatmung). Das Erwachen und die Erholung ist somit wesentlich verkürzt und eine postoperative Atemdepression durch die Gabe von Muskelrelaxaktien kann somit vermieden werden. Das alles ermöglicht ein sicheres ambulantes operieren. Der Eingriff ist auch in Lokalanästhesie mit Sedation möglich.

Die Hautschnitte werden intrakutan genäht sodass eine Nahtentfernung unterbleibt. Das Duschen ist nach 24 Stunden wieder möglich. Büroarbeit kann nach 2 -3 tage wieder aufgenommen werden. Sportliche Tätigkeit nach 2-3 Wochen

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FREQUENTLY ASKED QUESTIONS:

Soll ich mich operieren lassen? die Operationsindikation ist eine Palmare oder Gesichts-Hyperhidrose mit großem Leidensdruck und sozialer Phobie. Auch Gesichtserrötung kann operiert werden. Vor der Operation müssen PRO und CONTRA exakt abgewogen werden. Dazu ist eine umfassende Information nötig

Erfolg? Die Erfolgsraten sind sehr gut (99,9%) falls die Indikation zur Operation korrekt ist

Krankenhausaufenthalt? Der Eingriff wird Ambulant "day surgery"oder "short stay" (eine Nacht durchgeführt)

Klammern oder Schneiden? Klammeren (mit eiem Titaniumklip) (ETS-C) ist eigentlich sicherer als Schneiden weil die Klammer entfernt werden kann und Wärmeschäden des Ganglion Stellatum vermieden werden, besonders bei einer T2 Sympathektomie. Da befor die Klammer appliziert wird, der Nerv exakt gesehen werden muß, ist ein sicheres Vorgehen gegeben (die Klammer kann nicht auf dem Stellatum gesetzt werden)

Was ist eine T2, T3 oder T4 Sympathektomie? T2, T3 oder T4 bedeudet einfach die Höhe der Sympatikusunterbrechung und ist die Basis der Lin-Telaranta Klassifikation der Sympathektomien. T2 steht für Thorakales 2 Ganglion. Es wird in diesem Fall eine Unterbrechung durch Schnitt oder Klammer oberhalb und unterhalb des 2 Ganglion durchgeführt. Gewisse Krankheiten wie FB oder Gesichtschwitzen benötigen eine T2, Handschwitzen alleine kann mit einer T4 versorgt werden.

Ist der Eingriff reversibel? Ja, der eingriff ist reversibel, Falls die Sympatektomie mit einer Klammer durchgeführt wurde, wird diese mit einem ähnlichen endoskopischen Eingriff entfernt. Falls der Nerv durchnittenwurde ist eine Nervenrekostruktion möglich. Dabei wird der Nervus suralis am Bein entnommen (hat keine Nebenwirkungen) und dieser wird endoskopisch mit Fibrinkleber an den aufgefrischten Schnittstelle am Sympathikus eingeklebt. Dieser Nerv bildet eine Schiene über welcher der Symphatikus nachwachsen kann. Erfolgsquoten: Der urspüngliche Zustand wird nicht hergestellt, es kommt aber zu eine zuhnahme der Nässe an den Händen um circa 10% und einer Abnahme des kompensatorischen Schwitzen.

Wie behandelt mann ein postoperatives Hornersyndrom: Wichtig ist es das Hornerasyndrom zu vermeiden. Eine Sympatektomie mit Clip (Klammer) ist wesentlich sichererer als das Schneiden wegen der geringen Wärmentwicklung und der direkten Sicht des Nerven. Eine T3 oder T4 führt auch zu einer veminderung des Risiko, weil das Ganglion Stellatum wesentlicher weiter entfernt ist als bei einer T2. Falls ein Horner trotzdem auftretet wird 1.sofort die Klammer entfernt, 2. abwarten 2/3 der Hornersyndrome bessert sich von alleine, 3. eine Blepharoplastik in den übrigen Fällen.

Komplikationen?

Die endoskopische Sympathektomie ist durch hohe Sicherheit und einer sehr geringen Komplikationsrate gekennzeichnet.

  • Horners Syndrom: Die gefürchtetste aber auch extrem seltene Komplikation, die wegen eines gesenkten Oberlids zu einer Asymmetrie des Gesichts führen kann. Sie entsteht bei Schädigung des Ganglion stellatum, des untersten Halsganglion bzw. obersten Brustganglions des sympathischen Grenzstrangs, kann jedoch leicht vermieden werden, wenn der Chirurg die Ganglien genauestens identifiziert und die richtige Koagulationstechnik verwendet.
  • Blutung und Infektion und tiefe Beinvevenenthrombose: Kommt bei erfahrenen Chirurgen kaum vor. Eine Blutung kann aus der a. intercostalis stammen. Wird dann mittels einer Naht gestillt. Die Infektion der wunde wird mit Antibiotika behandelt und eine Thrombose wird wie üblich mit elastischen Verband und Antikoagulation behandelt. Diese Komplikationen sind extrem selten in erfahrenen Händen. Können aber auftreten. In diesem Sinne gibt es keinen 100% sicheren Eingriff.
  • Pneumothorax: Es handelt sich dabei um einen Rest von Kohlendioxid oder Luft zwischen Lunge und Brustwand, entweder aufgrund unvollständiger Absaugen des Gases oder zufolge einer kleinen Verletzung der Lunge. Ein kleinerer Pneumothorax benötigt keine besonderen Maßnahmen, sondern verschwindet binnen weniger Stunden bis 1-2 Tagen von selbst. Ein größerer Pneumothorax (seltenes Vorkommnis) sollte mit einer Drainage 1Tage lang abgesaugt werden. Auch diese Komplikation kann fast immer durch sorgfältiges Vorgehen beim Einführen der Instrumente bzw. beim Absaugen des Gases vermieden werden.

Nebenwirkungen?

Im Anschluss an den Eingriff bemerkt die Mehrheit der Patienten (60%) eine Zunahme der Schweißabsonderung (kompensatorisches Schwitzen).Diese ist statistisch gesehen am häufigsten am Rücken lokalisiert dann an den Beinen. Inguinalregion, Bauch. Dieses Phänomen wird meist durch körperliche Anstrengung oder hohe Außentemperaturen ausgelöst, d. h. in Situationen, in denen der Körper eine Senkung der Körpertemperatur erfordert..
Bei den meisten Patienten nimmt das Schwitzen leicht oder mäßiggradig zu und wird von diesen als ungleich erträglicher erlebt als der ursprüngliche Zustand.
In unseren Breitengraden wird das kompensatorisches Schwitzen nur ausnahmsweise als störend empfunden (es kann aber sogar soweit gehen, dass man den Eingriff am liebsten rückgängig machen möchte). Diese Entwicklung lässt sich leider nicht durch präoperative diagnostische Maßnahmen vorhersagen.

In vielen Fällen beobachtet man zwar, dass das kompensatorisches Schwitzen im Laufe von Monaten wieder etwas abflaut, in manchen Fällen tritt jedoch keine Besserung ein.
Falls das kompensatorische Schwitzen solche Ausmaße erreicht ist eine medikamentöse Therapie mit Atropin Präparaten hilfreich, besonders wenn die Situationen bei denen das Schwitzen auftretet bekannt sind (z.B. Nachmittag Anstrengung Mitte August) Aufgrund dieser möglichen Nebenwirkung sollte der Eingriff auch nur bei jenen Formen der Hyperhidrose im Gesicht oder an den Händen, die mit hohem Leidensdruck verbunden sind, in Erwägung gezogen werden.

Eine neue Methode zur Verringerung des kompensatorischen Schwitzen ist die T4 Sympathektomie. Diese ist angezeigt bei isolierter palmarer Hyperhidrose und hat laut einer Studie eine deutliche Verringerung (bis 1/3) des kompensatorischen Schwitzen mit sich gebracht ( von 60% aller Patienten auf 18%) Nachteile diese Methode sind: technisch schwieriger durchzuführen, besonders auf der rechten Seite wegen der Präsenz von größeren Venen. Eine höhere Rezidivrate auf der rechten Seite (2-3% sofortiges rezidiv) und das fehlen von klinisch relevanten Studien (randomisierte und kontrollierte mit genügender großen Patientenzahl)

Andere negative Langzeiteffekte der Sympathektomie sind nicht bekannt. Das ist durch mehrere Prospektive Studien, auch über 16 Jahren, bewiesen
Vor der Entscheidung sollte man deshalb exakt Vorteile und Nachteile der Sympathektomie auf die Waagschale legen

Kontraindikationen?

  • Schwere Herzkreislauf- oder Lungeninsuffizienz
  • Zustände nach schweren Erkrankungen des Brustfells mit dichten Verwachsungen des Pleuraraums, wie nach TBC, Empyem u ä
  • Unbehandelte Schilddrüsenüberfunktion
 
   
 

Dr Alberto Giudiceandrea

Allgemeinund und Gefäßchirurg

email: agiudi@yahoo.com

Praxis: BOZEN, Raingasse 26 tel ++39 0471 312343 oder ++39 333 3740186

Krankenhaus: St Anna Klinik, Cavourstrasse 26 MERAN, Italien 

Links

Das sind meine Lieblingslink in der Medizin.

Medline

Presentations at the 4th International Symposium on Sympathetic Surgery in Tampere 2001

Presentations at the 3rd International Symposium on Symathetic Surgery in Japan in 1999

SYMPATHETIC ASSOCIATION FfSo People disabled by sympathectomies

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